 Re: デスフルラン（スープレン）変色 ( No.1 ) |
- 日時： 2017/08/25 16:51:09
- 名前： 秋田＠松田
- 駿河湾釣れたか丸 さま
情報提供ありがとうございます。
当院ではスープレンの気化器はGE社製TEC６を使用しており、薬剤のレベルゲージが液晶表示で、ボトルも遮光金属ボトルということもあり、お恥ずかしいながら、そもそも薬剤の色を見たことがありませんでした。
もしかすると既に変色していたかもしてません・・・
何れにせよ影響がないとこの事で安心しました。
参考にさせていただきます。
|
| Re: デスフルラン（スープレン）変色 ( No.2 ) |
- 日時： 2017/08/29 09:15:28
- 名前： 旭川の脇田
- 当院では平成29年4月26日、GEヘルスケア デスフルラン用麻酔薬気化器 Tec6プラスにおいて、手術に伴い
麻酔薬が消費されるはずなのに気化器のLCDレベル表示が全く減らない現象が起こりました。
通常、減っていくはずのLCDインジケーターが動いていなかったので担当の麻酔科医が気付きました。
その後も注意深く動作をチェックしていたところ、かなり減ってからレベル表示が僅かに低下したり、途中
から大幅にレベル表示が低下するなど動作が不安定で実際の残量が把握出来ない状態であり、これは麻酔剤の
残量がゼロになるまで気づかず、安全に補充することが出来ないことになります。
その時に気化器の中のデスフルランを排液したところ薄黄色に変色していることにも気付きました。
平成29年4月27日、同一機種の別の気化器で同様の不具合が発生。
メーカーが現場で対応したが問題は解決せず代替機２台と交換し、引き下げて精査する事となりました。
メーカーが引き上げてやったことはデスフルランで気化器をフラッシュすることで不具合が解消されたとの
ことです。
すぐにメーカーへ確認したところ、同様の不具合は他でも発生してるがまだ公表はしておらず、現在調査中
とのことでした。
当院では立て続けに２台の本装置において同様の不具合が発生しており、今後院内外において多発する
可能性があるため注意喚起の意味でPMDAへ報告しています。
その後、GEとデスフルラン販売元のバクスターが説明に来まして変色する原因は突き止めていて今後、変色
しない新製品に切り替えていく予定と報告がありました。
しかし、レベルセンサーの誤作動を起こすほどの変色物質の付着が起こっているわけでデスフルランを使用
している気化器ではメーカーを問わず、気化器内部全体に付着していることが考えられます。その後始末を
どうするのか宿題を出しましたが、世界中で使用されているものなので大変な話になりますね。
問題は不具合が発生したらただちにユーザーへ伝えるべきなのに、それをしない姿勢に問題があると思います。
|
| Re: デスフルラン（スープレン）変色 ( No.3 ) |
- 日時： 2017/08/31 12:51:12
- 名前： 駿河湾釣れたか丸
- 秋田＠松田様、旭川の脇田様 お世話になります。
本日やっとバクスターから連絡がありました。
変色した原因についてはバクスターのスープレンボトルのOリングが原因で気化器製造元のドレーゲルには一切関係がない。
変色した気化器についてはバクスターからスープレンボトルを4本提供するので、30mlほど注入して振るって逆さにして捨てて（フラッシュ？）を2回繰り返せばきれいになるのでやってくださいとのことでした。これでいいのか疑問が残りますが・・・・・
当院デスフルラン気化器9台あるので、とりあえず全台フラッシュを実施します。
|
| Re: デスフルラン（スープレン）変色 ( No.4 ) |
- 日時： 2017/09/26 12:36:33
- 名前： 名一の開
- 以前にお聞きしておりましたので、デモでドレーゲルの麻酔器が来た先日に聞いてみました。
特に面白い情報もなくおわりましたが。
秋田＠松田さまと同様でGE製ですので、「わからない」というのが本音です。麻酔器の勉強会時でしたので、麻酔部長や副部長を含めた麻酔医全員も前で、たずねたのですが、医師で知っている人はゼロでした。（ふーん。てな感じでしたが）
失礼いたします。
|
デスフルラン（スープレン）変色
